Vacinas

BCG


A imunidade natural contra a tuberculose é indiscutível e justifica o fato de a infecção tuberculosa, na maior parte das pessoas, ser localizada, sem a ocorrência da doença. Essa resistência natural na espécie humana, é menor nos extremos de idade, isto é, nos muitos jovens ou muito velhos, e também na gravidez. Apesar de a imunidade adquirida ter sido suspeita mesmo antes da descoberta do bacilo tuberculoso por Koch, em 1882, foi alvo de inúmeras discussões. Marfan, em 1886, enunciou a lei que leva o seu nome, na qual afirmava que a doença local protegia contra o risco de tuberculosepulmonar progressiva. O próprio Koch, em 1891, descreveu uma diferença de resposta quando injetava bacilo tuberculoso virulento em cobaias previamente sensibilizadas ou não; isto foi chamado de Fenômeno de Koch e considerado como sinal de imunidade.


Atualmente já é certa que a infecção primária é capaz de prevenir, em certo grau, a evolução da infecção subseqüente para doença clínica. Essa imunidade adquirida é do tipo celular e se baseia fundamentalmente na capacidade de bacteriostase intracelular que se desenvolve nos macrófagos. A infecção primária artificial pode ter o mesmo efeito que a infecção natural.


A vacina BCG tem por finalidade substituir a infecção natural, potencialmente patogênica, por uma primo-infecção artificial e inofensiva, ocasionada por bacilo não virulente, na esperança de que isto contribua para aumentar a resistência do indivíduo, em face de uma infecção ulterior pelo bacilo virulento.


Histórico


Até a terceira década deste século, todos os esforços para impedir ou atenuar a doença tubérculos pelos métodos de imunização ativa e passiva como ocorria em outras doenças, foram inúteis. Na tentativa de obter suspensões homogêneas (e não grumosas) nas culturas de um bacilo tuberculoso bovino, muito virulento, isolado por Nocard, no Instituto Pasteur de Paris, Albert Calmette obteve casualmente um fenômeno de mutação, repicando as culturas em batata impregnada em bile de boi. Guérin, que era seu auxiliar e fazia as repicagens, observou que após 231 passagens, as culturas ainda se mantinham grumosas, com o mesmo aspecto morfológico e as mesmas propriedades físicas, apresentando, porém, atenuação progressiva da virulência para os roedores de laboratório. Essa amostra de bacilos foi batizada com o nome de BCG (bacilo de Calmette-Guérin) e utilizada com sucesso na imunização ativa de bovinos, provocando ausência de virulência.


Em 1921, a pedido de um médico francês que desejava proteger um recém-nascido de mãe tuberculosa, que teria que conviver com a avó tuberculosa, Calmette administrou por via oral a sua vacina BCG em três doses de 2 mg. Depois deste, outros recém-nascidos receberam a mesma vacina durante três anos, mas só em julho de 1942, Calmette se considerou autorizado a proferir, diante da Academia Nacional de Medicina de Paris, a primeira comunicação oficial sobre o emprego da BCG oral em recém-nascidos, como tentativa de imunização ativa contra a tuberculose. A partir daí, o Instituto Pasteur passou a distribuir para os laboratórios estrangeiros as culturas do BCG. Discutiu-se muito, então, não só a atenuação do bacilo, como sua eficácia preventiva.


Em 1925, Júlio Elvio Moreau trouxe, do Instituto Pasteur de Paris, uma amostra de BCGpara o Rio de Janeiro, que foi então chamada "BCG Moreau". Essa amostra foi mantida na Fundação Ataulpho de Paiva e, graças ao espírito científico de Arlindo de Assis, foi usada no nosso meio. Até 1968 usou-se no Brasil, exclusivamente, a via oral. Como a técnica de vacinação BCG por via intradérmica é a mesma da aplicação da prova tuberculínica, a possibilidade de se implantar a vacinação intradérmica no país decorreu do treinamento de enfermeiras em nove capitais, por uma enfermeira consultora da Organização Mundial de Saúde que permaneceu no Brasil, de 1967 a 1968.


A história do BCG, desde a sua introdução, é cheia de antagonismos e controvérsias. Há países onde é adotada como política nacional obrigatória por lei, para quase 100% da população vacinável, enquanto em outros países é praticamente desconhecido pelo público, impopular e quase tabu entre a classe médica. Apesar de introduzido há mais de meio século e realizadas cerca de um bilhão de vacinações em todo o mundo.


Eficácia da Vacina


Inúmeros trabalhos publicados em todo o mundo com vacinação em animais e no homem tentam demonstrar a eficácia ou não do BCG. Poucos, entretanto, têm características de estudo controladas com observação suficientemente prolongada para uma avaliação estatística significante. A OMS através do seu Expert Comitee ou Tuberculosis, refere oito estudos controlados da vacinação BCG, com eficácia variando de 0 a 80%.


As razões apontadas para esses achados conflitantes são várias, incluindo: diferenças genotípicas das populações estudadas; diferenças nas estirpes vacinais utilizadas, preparadas em laboratórios diferentes; sensibilização das populações estudadas com microbactérias atípicas e infecção tuberculosa prévia nos indivíduos estudados.


Todavia, já é certo que a vacina BCG em humanos, sob certas condições, induz aumento da imunidade contra a tuberculose. Esse aumento da resistência é imediato e permanece por muitos anos, tendendo a diminuir, talvez, após algum tempo.


As dúvidas sobre a eficácia e inocuidade do BCG eram muito grandes. Na década de 40, entretanto, conheceram-se os resultados da experiência de Stem e Aronson que vacinaram populações indígenas dos Estados Unidos e Alaska, demonstrando, pela primeira vez, de acordo com a tecnologia científica, o valor do BCG no homem, com proteção de 80%.


A partir da década de 50, o estudo controlado mais importante e decisivo foi feito num grupo de adolescentes ingleses (cerca de 55.000), seguidos por mais de 20 anos pelo Brish Medical Research Council. Todos os jovens submetidos ao teste tuberculínico e, entre os não reatores, um grupo recebeu vacina BCG, outro recebeu vole bacillus (Micobacterium microti) e outro não recebeu vacina. Também não foram vacinados os grupos reatores a 3 ou 100 unidades de tuberculina. Observaram que a proteção vacinal máxima ocorreu entre 2 1/2 e 5 anos: 87% para BCG e 88% para o vole bacillus.


A partir da década de 70, o estudo mais discutido foi o realizado em Chigleput-Índia, pelo Indian Council of Medical Research em colaboração com a OMS, cujos primeiros resultados foram publicados em 1979.


A análise de vários estudos retrospectivos de vacinação BCG em recém-nascidos revela sua eficácia, porém sugere melhores estudos.


Estudos mais recentes feitos com vacinação de recém-nascidos na Europa (Inglaterra), África (Togo) e na Ásia (Burma) revelam proteção respectivamente de 75%, 61,5% e 38%. Considera-se que a proteção foi maior em crianças abaixo dos 5 anos e para as formas mais graves e disseminadas.


Importância


Em São Paulo, uma investigação da eficácia da vacina BCG, utilizando metodologia de caso-controle, foi feita analisando a proteção da vacina contra instalação da forma meníngea da doença entre crianças com idade inferior a 5 anos. Apesar de 52% dos 73 casos estudados terem recebido vacina, verificou-se eficácia protetora vacinal de 87%, quando comparada com controles hospitalares e 90% quando comparada com controles domiciliares.


Ainda com relação à eficácia da vacina, no Brasil, podemos dizer que a amostra brasileira BCG-Moreau-Rio tem alta virulência residual (multiplicação e sobrevida dos germes no organismo vacinado), produz poucas reações indesejáveis, induz grande hipersensibilidade tuberculínea e tem alto poder protetor. O laboratório de referências da OMS em Copenhagen, para produção da vacina BCG, testou as diferentes vacinas produzidas no mundo, classificando a Moreau-Rio como a estirpe de maior virulência residual. Também a maior proteção foi obtida pela vacina brasileira junto com somente mais duas (Rio-Paris-Madras) de um grupo de 11; este teste foi feito em animais vacinados que depois receberam desafio com o bacilo virulento. A vacina que induziu maior sensibilidade tuberculínica foi a Moreau, mas não foi a que apresentou maior reação vacinal. Estudos feitos pela Divisão de Produtos Bacterianos nos Estados Unidos, classificaram a estirpe Moreau como primeira num grupo de seis em relação ao aumento do tamanho do baço nos animais vacinados, devido à infiltração e multiplicação celular, que são de importância na instalação da imunidade adquirida.


No Brasil, as campanhas de vacinação são consideradas eficazes. A partir das últimas décadas, o programa de combate às doenças fica a cargo no Ministério da Saúde, através de vários programas que atendem o país de norte a sul. A campanha que normalmente acontece durante o mês de junho vacinou no ano de 2000, mais de 16 milhões de crianças, tendo inclusive um mascote chamado de Zé Gotinha.


O Ministério da Saúde no Brasil recomenda que a primeira vacinação da BCG aconteça a partir do primeiro mês de vida ou durante o primeiro ano de vida. A dose de reforço acontece após os 10 anos de idade( em alguns estados ) As reações previsíveis são as erupções avermelhadas na pele, as chamadas exantemas. A vacina, em alguns casos, pode deixar uma pequena cicatriz.


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